「メディカル革命 byGMO」「Dentry byGMO」
見積依頼シート

アカウント名 必須✔

ご希望のアカウント名をご入力ください。予約サイトのURLに利用いたします。

https://manage-●●●●●.reserve.ne.jp

　※●●●●●の箇所をご入力ください（例：「gmo-clinic」）

　※4文字以上21文字以内、半角小文字英数字でご入力ください。記号はハイフン（-）のみご利用可能です。

　※アカウント名の先頭の文字は英字にてお願いいたします。

　※他アカウントと重複する場合、アカウント名の変更をお願いする可能性がございます。

　※アカウント発行後のアカウント名変更はできません。

何卒ご了承のほどよろしくお願いいたします。

貴院名 必須✔

医院名が未定の場合は（仮）を末尾に入力お願いします。

医療機関コード 必須✔

　※新規開業の場合は「新規開業」、動物病院の場合は「動物病院」とご入力ください。

医療機関コードは、地方厚生局から付与されている番号をご入力ください。

下記URLから所属しておられる地方厚生局のHPへアクセスし、

「指定状況」をご確認ください。（各厚生局により表記が異なる場合がございます）

検索はこちら

貴院郵便番号 必須✔

「-」のご入力は不要です。半角数字のみご入力ください。(入力例：0001234)

貴院住所 都道府県 必須✔

貴院住所 市区町村・番地 必須✔

住所は「丁目、番地、号」まで必ずご入力ください。

貴院住所 建物名など

事業者区分 必須✔

代表者名 必須✔

契約者をご入力ください。法人を選択した方は法人の代表者（契約者）をご入力ください。

代表者フリガナ 必須✔

（代表者）生年月日 必須✔

ご担当者名 必須✔

メールアドレス 必須✔

電話番号 必須✔

「-」のご入力は不要です。半角数字のみご入力ください。入力例：08012341234

GMOリザーブプラス 営業担当者名 必須✔

ご案内を行っている弊社の営業担当者名を姓のみご入力ください。まだご案内を受けていない場合、「なし」とご入力ください

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