診療予約システム「メディカル革命 byGMO」は、クリニック・病院の診療予約管理の効率化、経営改善、集患を実現する医療特化型クラウド予約システムです。時間をデザインする力で診療も経営ももっと柔軟に。受付の業務軽減・効率化・省人化も可能。

「メディカル革命 byGMO」「Dentry byGMO」
見積依頼シート

アカウント名 必須

ご希望のアカウント名をご入力ください。予約サイトのURLに利用いたします。

https://manage-●●●●●.reserve.ne.jp

 ※●●●●●の箇所をご入力ください(例:「gmo-clinic」)

 ※4文字以上21文字以内、半角小文字英数字でご入力ください。記号はハイフン(-)のみご利用可能です。

 ※アカウント名の先頭の文字は英字にてお願いいたします。

 ※他アカウントと重複する場合、アカウント名の変更をお願いする可能性がございます。

 ※アカウント発行後のアカウント名変更はできません。

何卒ご了承のほどよろしくお願いいたします。

貴院名 必須

医院名が未定の場合は(仮)を末尾に入力お願いします。

医療機関コード 必須

 ※新規開業の場合は「新規開業」、動物病院の場合は「動物病院」とご入力ください。

医療機関コードは、地方厚生局から付与されている番号をご入力ください。

下記URLから所属しておられる地方厚生局のHPへアクセスし、

「指定状況」をご確認ください。(各厚生局により表記が異なる場合がございます)

貴院郵便番号 必須

「-」のご入力は不要です。半角数字のみご入力ください。(入力例:0001234)

貴院住所 都道府県 必須

貴院住所 市区町村・番地 必須

貴院住所 建物名など

事業者区分 必須

代表者名 必須

契約者をご入力ください。法人を選択した方は法人の代表者(契約者)をご入力ください。

代表者フリガナ 必須

(代表者)生年月日 必須

    

半角数字のみご入力ください。(入力例:19990101)

ご担当者名 必須

メールアドレス 必須

電話番号 必須

「-」のご入力は不要です。半角数字のみご入力ください。入力例:00012341234

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